kozgyogyellatas

Közgyógyellátás keretében gyógyító ellátások akkor szolgáltathatók ki, ha az orvos a vényen feltüntette a jogosult igazolványának a számát és a jogosult vagy a gyógyító ellátást kiváltó személy az igazolványt bemutatja. Ebben az esetben a szolgáltatást nyújtó ellenõrzi a vényen és az igazolványon lévõ személyes adatok egyezõségét, valamint az igazolvány hatályát.

Közgyógyellátás keretében gyógyító ellátás csak hatályos igazolvánnyal vehetõ igénybe.

A közgyógyellátásra való jogosultság megállapításának menete:

A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhetõ.
A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos, illetve - személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédõ intézetben, nevelõotthonban elhelyezett jogosult esetén - az intézmény orvosa igazolja.

Az igazolás tartalmazza a kérelmezõ személyes azonosító adatait (név, születési név, anyja neve, születési hely, születési idõ, lakóhely, tartózkodási hely), társadalombiztosítási azonosító jelét, a tartósan fennálló betegségének a
betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját. Az igazolás tartalmazza továbbá az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhetõ gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell jelölni. A szakorvos - a kérelmezõ igénye esetén - az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja.

A háziorvos igazolását a kérelemmel együtt be kell nyújtani a jegyzõhöz, aki az igazolást három munkanapon belül továbbítja az egészségbiztosítási szervnek. (ha az ellátás megállapítását normatív alapon, vagy méltányosságból kérik, a jegyzõ csak abban az esetben továbbítja az igazolást, ha igénylõ megfelel a jövedelmi feltételeknek.)

Az egészségbiztosítási szerv megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát. Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet nem tartja megalapozottnak, a szakhatósági állásfoglalást megelõzõen adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.

Az egészségbiztosítási szerv az általa elismert gyógyító ellátási szükséglet alapján szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzõnek a rendszeres gyógyító ellátások havi költségérõl, melyben megjelöli az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának összegét (gyógyszerköltség)
A szakhatósági állásfoglalásban külön megjelölik az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának - ideértve a külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért dobozonként fizetendõ díjat - összegét (a továbbiakban: gyógyszerköltség).
A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmezõ krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségû, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsõként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.

A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6.000 forintig vehetõk figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhetõ gyógyszerek.

Ha a kérelmezõ havi gyógyszerköltsége a 6.000 forintot meghaladja, a 6.000 forint feletti összeg a szakhatósági állásfoglalásban a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhetõ gyógyszerek figyelembevételével, az egészségbiztosítási szerv vezetõjének döntése alapján állapítható meg.

Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de 2010-ben legfeljebb havi 12.000 Ft lehet. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1.000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.

Az eseti keret éves összege 2010-ben 6.000 Ft.

Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.

Az egészségbiztosítási szerv szakhatósági állásfoglalásának kézhezvételétõl számított 8 napon belül a jegyzõ határozattal dönt

Ha az alanyi jogon közgyógyellátásra jogosult személynek nincs rendszeres gyógyszerköltsége, részére egyéni gyógyszerkeretet nem lehet megállapítani, mivel a gyógyszerkeret meghatározása a havi rendszerességgel szedett, krónikus betegségek gyógyítását szolgáló gyógyszerek alapján történik. Ebben az esetben eseti keretet lehet megállapítani.

Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret a jogosultság idõtartamára kerül megállapításra. Normatív alapon és méltányosságból megállapított ellátás esetén a gyógyszerkeretet 18 hónapnál nem régebben kiadott szakhatósági állásfoglalás alapján lehet megállapítani.

Amennyiben az ellátásban részesülõ személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetõleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1.000 forinttal megváltozik, az ellátásban részesülõ személy kérelmére lehetõség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.

A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1.000 forintot eléri.

A felülvizsgálat során megállapított magasabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követõ 15. naptól jár. A felülvizsgálat során megállapított alacsonyabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követõ 30. naptól jár. Ha a felülvizsgálat eredményeképpen a jogosultság megszüntetésére kerül sor, annak idõpontja a határozat meghozatalát követõ 30. nap.

A jogosultság lejártát megelõzõ három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.

Az igazolványt az egészségbiztosítási szerv - a jogosultságot megállapító határozat alapján - az abban megjelölt idõtartamra, hivatalból állítja ki.
Az egészségbiztosítási szerv ellenõrzi a háziorvos, illetve a szakorvos közgyógyellátással kapcsolatos tevékenységét. Ha az ellenõrzés alapján indokoltnak tartja a közgyógyellátásra jogosult személy egyéni gyógyszerkeretének felülvizsgálatát, azt a jegyzõnél kezdeményezi.

Az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet háromhavonta, egyenlõ részletekben – elsõ alkalommal a jogosultság kezdõ idõpontjával – nyitja meg. Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az idõarányos, a jogosultság idõtartamából hátra levõ idõtartamra esõ részét nyitja meg három havonta.

Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdõ idõpontjával nyitja meg. Két évre megállapított jogosultság esetén az eseti keretet évente, a jogosultság kezdõ idõpontjával, illetve az attól számított egy év elteltével kell megnyitni.

A gyógyszerkeret az igazolvány érvényességi ideje alatt használható fel.
A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történõ gyógyszerkiadást megelõzõen ellenõrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegérõl.

A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az egészségbiztosítási szerv nyilvántartása szerint meghatározott idõszakban rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert.

A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretbõl, részben a jogosult saját költségébõl fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját az egészségbiztosítási szerv által a három hónapos tárgyidõszakra megnyitott gyógyszerkeret nem fedezi, az a közgyógyellátásra jogosultat terheli. A három hónapos tárgyidõszakban így megmaradt összeg – a jogosultsági éven belül – a következõ három hónapos tárgyidõszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli.
Az éves gyógyszerkeret kimerülése elõtt a gyógyszerkeretbõl még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érõ maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, azzal, hogy a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a közgyógyellátott fizeti meg.

A közgyógyellátás keretében gyógyszert a jogosult részére

A méltányosságból megállapított igazolvány után a települési önkormányzat térítést fizet. A térítés az igazolvány kiállítását követõ egy éves idõtartamra szól. A térítés összege a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-a, amelyet a határozat jogerõre emelkedésétõl számított három napon belül az egészségbiztosítási szervnek át kell utalni.

Az önkormányzati rendelet vonatkozó része

Közgyógyellátás

(Sztv. 50. § (2) bekezdés)

13. §

(1) A Képviselõ-testület megállapítja a közgyógyellátásra való jogosultságát, aki szociálisan rászorult és gyógyszerköltsége olyan magas, hogy azt létfenntartása veszélyeztetése nélkül nem képes viselni.

(2) Közgyógyellátásra szorult az a személy,

- akinek családjában az egy fõre esõ jövedelem a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíj

összegének 150%-át, egyedül élõ esetében annak 200%-át nem haladja meg.

(3)A kérelemhez mellékelni kell a Polgármesteri Hivatalban biztosított jövedelemnyilatkozatot.

A rendelet 13.§-ában foglalt hatáskört a Képviselőtestület a polgármesterre ruházza át.